DEF OCCLUSION TRACHEALE ENDOSCOPIQUE 2019-01-27T18:53:48+00:00

POSE FŒTOSCOPIQUE DE BALLONNET OCCLUSIF INTRA-TRACHÉAL

PLUG (Plug the Lung Until it Grows)

Dans le cas de hernies diaphragmatiques de mauvais pronostic, un traitement prénatal peut être réalisé pour améliorer la croissance et le développement des poumons pour augmenter les chances de survie à la naissance en diminuant les risques de complications graves néonatales. La pose d’un ballonnet endotrachéal par foetoscopie est une intervention foetale qui permet de stimuler la croissance des poumons au 3ème trimestre de la grossesse et d’augmenter les chances de survie. Cette procédure, parfois appelée PLUG, est réalisée entre 28 et 30 SA, sous anesthésie péridurale maternelle et anesthésie générale foetale. Un endoscope de 3 mm est inséré dans la cavité amniotique à travers l’abdomen maternel, sous contrôle échographique. Sous contrôle visuel, l’endoscope est inséré dans la trachée et un petit ballonnet y est déposé et gonflé jusqu’à l’occlure totalement. A Necker, la durée de l’intervention endoscopique est en moyenne de 8 minutes.

Le ballonnet est laissé en place 4 à 6 semaines. En dehors de certaines complications, il est retiré en utilisant la même technique endoscopique qu’à la pose. Pendant toute la période où le ballonnet est en place dans la trachée, la mère doit rester à proximité de l’hôpital Necker ou un centre pouvant prendre en charge cette situation délicate: en effet, en cas de rupture ou de mise en travail spontanée, il est impératif de pouvoir retirer le ballonnet en urgence, 24H/24 et 7J/7, avec l’aide d’un ORL pédiatre, parfois en réalisant une procédure EXIT. Avec 3 chirurgiens obstétriciens pouvant assurer une permanence des soins et l’ensemble des spécialités pédiatriques sur place, l’hôpital Necker est un des seuls hôpitaux français disposant de tout le plateau technique nécessaire à cette prise en charge prénatale et post-natale à toute heure du jour ou de la nuit.

Risques du traitement prénatal

Le risque principal du traitement prénatal est la rupture prématurée des membranes et la prématurité sévère, qui surviennent dans 15% des cas. Ces risques doivent être mis en balance avec le bénéfice potentiel de ce traitement.

Essai thérapeutique international

La place du traitement prénatal dans la prise en charge prénatale des hernies diaphragmatiques n’est pas parfaitement définie: il n’est pas certain aujourd’hui que le bénéfice de ce traitement excède ses risques. Pour les patientes qui le souhaite, ce traitement est le plus souvent proposé dans le cadre d’un essai thérapeutique randomisé international, c’est-à-dire une recherche dans laquelle les patientes qui participent ont une chance sur 2 d’avoir le traitement, les autres ont une prise en charge postnatale habituelle. La participation, ou non à ce protocole de recherche sera discuté au cas par cas avec les équipes de néonatologie et de chirurgie de l’hôpital Necker. Pour plus d’information, voir www.totaltrial.eu.

CONTACT

YVES VILLE
YVES VILLEObstétrique & Médecine fœtale
JULIEN STIRNEMANN
JULIEN STIRNEMANNObstétrique & Médecine fœtale

Anesthésie générale maternelle et foetale par halogénés:

  • Passage fœtal
  • Relâchement utérin
  • Risques maternels faible de l’anesthésie générale
  • Risques fœtaux faible des halogénés

Anesthésie loco-régionale maternelle + anesthésie générale fœtale :

  • Limite le risque maternel
  • Anesthésie fœtale IM
  • Permet curarisation: ouverture larynx
  • Risques fœtaux modérés de l’anesthésie générale in utero

La pose de ballonnet intra-trachéale est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie péridurale, perfusion continue de TRACTOCILE et antibioprophylaxie per-opératoire. Anesthésie et curarisation foetale intrafuniculaire ou intra-musculaire (Sufentanyl et Tracrium). Un foetoscope courbe 3 mm à 3 canaux est inséré après mise en place d’un trocart 10Fr sous contrôle échographique. Exposition des cordes vocales et insertion du foetoscope dans la trachée avec visualisation de la carène. Le ballonnet est posé au dessus de la carène et gonflé avec 0.8 à 1 mL. Retrait du foetoscope et du trocart et contrôle échographique de la bonne position du ballonnet. Une surveillance post-opératoire immédiate de 2 heures est réalisée en salle de surveillance post-interventionnelle, jusqu’à levée des effets de la péridurale.

Pour les formes de pronostic sévères: pose du ballonnet entre 27+0 et 29+6 SA

  • Age > 18 ans
  • Consentement éclairé
  • Hernie diaphragmatique gauche
  • LHR < 25%
  • Absence d’anomalie morphologique ou cytogénétique associée
  • Age gestationnel < 29+5 SA
  • Longueur cervicale > 15 mm

Pour les formes de pronostic intermédiaire: pose du ballonnet entre 30+0 et 32+6 SA

  • Age > 18 ans
  • Consentement éclairé
  • Hernie diaphragmatique gauche
  • LHR < 35% ou LHR >35% et <44.9% et foie intrathoracique
  • Absence d’anomalie morphologique ou cytogénétique associée
  • Age gestationnel < 32+5 SA
  • Longueur cervicale > 15 mm

Information sur la hernie diaphragmatique et l’essai thérapeutique randomisé en anglais et français:  www.totaltrial.eu

CONTACT CPDPN NECKER
(CENTRE PLURI-DISCIPLINAIRE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL)

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