DEF GROSSESSES GÉMELLAIRES MONOCHORIALES 2019-02-08T10:30:46+00:00

GROSSESSES GÉMELLAIRES MONOCHORIALES
ET SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSÉ (STT)

Les grossesses monochoriales représentent 20% des grossesses gémellaires. Elles sont à haut risque de complications et nécessitent une prise en charge spécifique.

Dans les grossesses monochoriales, les deux fœtus partagent le même placenta, il existe des anastomoses vasculaires (artério-artérielles, artério-veineuses ou veino-veineuses) qui relient les 2 cordons ombilicaux et qui sont responsables d’échanges entre les deux fœtus. Ce sont ces échanges qui induisent les complications spécifiques telles que le syndrome transfuseur-transfusé (STT).

DÉFINITION DU STT

Le STT survient dans 15% des grossesses monochoriales et est dû à un déséquilibre hémodynamique et probablement hormonal, secondaire à un déséquilibre de perfusion à travers ces anastomoses vasculaires. En l’absence de traitement le STT est responsable de 90% de décès fœtal ou néonatal ainsi que de lésions neurologiques.

DIAGNOSTIC

Le STT se définit échographiquement et repose sur l’association, d’un hydramnios polyurique dans la poche amniotique du jumeau designé donc comme receveur, avec une grande citerne mesurée à plus de 8 cm avant 20SA et plus de 10 cm après 20SA, et d’un oligoamnios anurique dans celle du jumeau désigné comme donneur avec une grande citerne mesurée à moins de 2 cm. La classification de Quintero est utilisée pour évaluer la gravité du STT (Quintero RA. 1999). Les stades ne sont pas des étapes évolutives obligatoires et globalement les stades plus 3-4 ont un moins bon pronostic global que les 1-2.

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TRAITEMENT

La fœtoscopie pour photocoagulation sélective au laser des vaisseaux anastomotiques est le seul traitement du STT avant 26 semaines d’aménorrhées (SA) qui existe aujourd’hui et qui a démontré son efficacité. De façon pragmatique, la coagulation fœtoscopique permet de passer d’une angioarchitecture placentaire anastomotique spécifique des grossesses monochoriales à une vascularisation individuelle « étanche » de type bichoriale. Elle permet un taux global de plus de 80% de survie d’au moins un enfant avec moins de 10% de séquelles (Ville Y. 2008).

L’amniodrainage était auparavant le traitement de référence mais sa réalisation n’est conseillée qu’après 26SA du fait de sa faible efficacité comparée à celle de la foetoscopie laser avant ce terme (Senat MV. 2004).

La coagulation laser des anastomoses par foetoscopie est réalisée dans la majorité des cas sous anesthésie locale. Dans certains cas, une anesthésie locorégionale peut être envisagée, notamment en cas d’hydramnios mal toléré par la patiente, pour des termes avancés (après 24SA) ou de cerclage réalisé dans le même temps opératoire. L’intervention se déroule sous contrôle échographique. Une petite incision permet l’introduction du trocart dans lequel sont insérés le foetoscope et la fibre laser. Le laser permet de coaguler les anastomoses. La surveillance post opératoire dure 48 heures.

Lorsqu’un fœtus présente des séquelles importantes ou risque d’entrainer la mort de son jumeau, une interruption sélective du fœtus le plus atteint peut être demandé par la patiente. L’intervention est alors réalisée par coagulation du cordon ombilical du fœtus le plus atteint sous contrôle échographique entrainant son décès, mais permettant de protéger son cojumeau.

COMPLICATIONS

Les complications liées à la foetoscopie laser sont la rupture prématurée des membranes, la fausse couche tardives, la chorioamniotite du fait du geste invasif. Elles surviennent dans 10% des cas

Une récidive du STT, une séquence d’anémie-polycitémie (TAPS) secondaire au traitement ou la mort fœtale intra utérine d’un ou des deux jumeaux sont aussi des complications possibles du fait d’anastomoses résiduelles après la foetoscopie laser (Chalouhi GE. 2012).

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