DÉVELOPPEMENT D’UN NOUVEAU CYSTOSCOPE ADAPTÉ À L’ANATOMIE VÉSICALE DU FŒTUS POUR LE TRAITEMENT PRÉNATAL DES OBSTACLES SOUS-VÉSICAUX.

La cystoscopie fœtale a été développée pour lever in utero les obstacles sous-vésicaux à l’écoulement des urines fœtales (LUTO = Lower Urinary Tract Obstruction) avec un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale et un risque d’hypoplasie pulmonaire¹. Cette technique chirurgicale reste limitée par des contraintes liées à l’inadéquation du matériel et de la forme de la vessie fœtale, responsables d’échecs et de morbidité surajoutée^2–4. Ce projet a pour objectif la mise au point d’un cystoscope adapté au fœtus, en se basant sur l’étude anatomique de la vessie de fœtus ayant un obstacle sous-vésical.

La cystoscopie fœtale, décrite pour la première fois en 1995 par l’équipe de Quintero⁵, est utilisée dans le traitement prénatal des obstacles sous-vésicaux ou LUTO (Lower Urinary Tract Obstruction). Elle consiste à introduire un fœtoscope dans la vessie du fœtus pour permettre :

• Le diagnostic étiologique de l’obstruction dans la mesure où il n’existe aucun signe échographique spécifique d’une étiologie lors du diagnostic prénatal de LUTO⁶
• Un traitement ad hoc.

Comparée à la mise en place d’un drain vésico-amniotique qui court-circuite l’obstacle, la levée de l’obstruction sous-vésicale en cystoscopie fœtale doit permettre à la vessie de rétablir un cycle réplétion-vidange physiologique.

Bien que limitées par des biais méthodologiques, les études évaluant l’effet de cette technique ont montré une amélioration de la survie périnatale, mais les effets sur l’évolution de la fonction rénale à long terme ne sont pas encore démontrés⁷.

La principale limite de la cystoscopie fœtale est liée aux difficultés techniques rencontrées par l’opérateur⁸. Celles-ci sont liées à l’utilisation d’un matériel inadapté qui ne permet pas toujours de visualiser l’urètre postérieur et l’éventuel obstacle compte-tenu de l’angulation entre le col vésical et l’urètre postérieur.

Ce projet collaboratif associant cliniciens, ingénieurs-chercheurs et industriels a pour but de mettre au point un instrument adapté à la forme de la vessie fœtale.

Une étude anatomique de la vessie a été réalisée à partir d’IRM de fœtus sains à un terme moyen de 29,5 SA [21,5-35] et de fœtus avec LUTO à un terme moyen de 28,1 SA [17,2-35]⁹. Les analyses biométriques ont permis de montrer qu’une angulation distale de 60° était nécessaire pour que le cystoscope puisse visualiser l’urètre postérieur et un éventuel obstacle (Figure 2). Ces résultats nous ont ainsi permis de proposer un cahier des charges détaillé pour le nouveau cystoscope fœtal dont le prototype est actuellement en construction.

Figure 1 : Analyse biométrique de la vessie dans le plan sagittal à partir d’IRM de foetus avec LUTO (A, B) et de foetus sains (C, D). Le cordon ombilical (#) et la rachis (*) définissent le plan sagittal.
Les IRM ont été réalisées par le service de radiologie pédiatrique de Necker (Dr David Grévent, Dr Anne-Élodie Millischer-Bellaiche, Dr Pascale Sonigo).

Figure 2 : Schéma représentant l’angulation nécessaire du cystoscope fœtal adapté comparée à l’angulation du fœtoscope incurvé actuellement utilisé

Figure 3 : Reconstruction tridimensionnelle de la vessie d’un fœtus porteur d’une valve de l’urètre postérieure à 29,5 SA. L’épaisseur de la paroi vésicale n’est pas représentative de la réalité.

Figure 4 : Simulateur mis au point par l’ISIR permettant de réaliser les études de cinématique du nouveau cystoscope. La vessie est représentée en violet et l’abdomen maternel par un parallélépipède gris.

Cystoscopie virtuelle réalisée par le Dr David Grévent (service de radiologie pédiatrique, Hôpital Necker) à partir de l’IRM du foetus dont la vessie est reconstruite sur la Figure 2. La persistance d’un petit pertuis perméable est visible au niveau de la valve de l’urètre postérieur. .

Références

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2. Welsh A, Agarwal S, Kumar S, Smith RP, Fisk NM. Fetal cystoscopy in the management of fetal obstructive uropathy: Experience in a single European centre. Prenat Diagn. 2003;23(13):1033-1041. doi:10.1002/pd.717.
3. Ruano R, Duarte S, Bunduki V, Giron AM, Srougi M, Zugaib M. Fetal cystoscopy for severe lower urinary tract obstruction–initial experience of a single center. Prenat Diagn. 2010;30(1):30-39. doi:10.1002/pd.2418.
4. Debska M, Koleśnik A, Kretowicz P, Oledzka A, Gastoł P, Debski R. Ultrasound guided balloon catheterisation: A new method of fetal lower urinary tract obstruction management. Ginekol Pol. 2017;88(5):255-259. doi:10.5603/GP.a2017.0048.
5. Quintero RA, Johnson MP, Romero R, Cotton DB, Evans MI, Smith C, Arias F, Guevara-Zuloaga F. In-utero percutaneous cystoscopy in the management of fetal lower obstructive uropathy. Lancet. 1995;346(8974):537-540. doi:10.1016/S0140-6736(95)91381-5.
6. Bernardes LS, Aksnes G, Saada J, Masse V, Elie C, Dumez Y, Lortat-Jacob SL, Benachi A. Keyhole sign: How specific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34(4):419-423. doi:10.1002/uog.6413.
7. Ruano R, Sananes N, Sangi-Haghpeykar H, Hernandez-Ruano S, Moog R, Becmeur F, Zaloszyc A, Giron AM, Morin B, Favre R. Fetal intervention for severe lower urinary tract obstruction: A multicenter case-control study comparing fetal cystoscopy with vesicoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(4):452-458. doi:10.1002/uog.14652.
8. Vinit N, Gueneuc A, Bessieres B, Dreux S, Heidet L, Salomon R, Lapillonne A, De Bernardis G, Salomon LJ, Stirnemann JJ, Blanc T, Ville Y. Fetal Cystoscopy and Vesicoamniotic Shunting in Lower Urinary Tract Obstruction: Long-Term Outcome and Current Technical Limitations. Fetal Diagn Ther. 2019;(9):1-10. doi:10.1159/000500569.
9. Vinit N, Grevent D, Millischer A, Pandya V, Sonigo P, Delmonte A, Sarnacki S, Aigrain Y, Boddaert N, Bessieres B, Benchimol G, Salomon L, Stirnemann J, Blanc T, Ville Y. Biometric and morphological features of the fetal bladder in lower urinary tract obstruction on magnrtic resonance imaging. New perspectives for fetal cystoscopy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; doi: 10.1002/uog.20297.