Chirurgie prénatale endoscopique: protocole ENDOSPIN
ENDOSPIN est un essai thérapeutique cherchant à montrer la faisabilité d’une chirurgie prénatale endoscopique: nous souhaitons démontrer qu’une réparation chirurgicale endoscopique à 2 trocars de 3 mm permet d’obtenir la même réparation que par voie « ouverte » (c’est à dire avec une ouverture de l’utérus – ou hystérotomie) sans en avoir les risques maternels et obstétricaux.
Critères d’inclusion
- Age maternel ≥ 18 ans affiliée à un régime de sécurité sociale et ayant une compréhension correcte du français
- Grossesse monofoetale à un âge gestationnel avant 26 SA 0J
- MMC dont la limite supérieure est > S1 et < T1
- Malformation de Chiari
- Absence de malformation associée ou d’anomalie chromosomique
- Caryotype ou FISH normale
- Le recours possible à une interruption médicale de grossesse a été expliqué mais n’est pas souhaité à ce stade, tout en préservant cette possibilité au cours de l’évolution postopératoire
Critères de non-inclusion
- Cypho-scoliose fœtale sévère associée
- Facteurs de risque de prématurité: col < 15mm, antécédents d’au moins deux fausses-couches tardives, rupture prématurée des membranes préexistante
- Anomalies d’insertion placentaire connue: placenta previa, accreta ou hématome/décollement
- Index de masse corporelle > 35
- Anomalies utérines: fibrome interstitiel volumineux, malformation utérine
- Infection maternelle à risque de transmission fœtale : HIV, HCV, HBV
- Contre-indication chirurgicale ou anesthésique
- Milieu social précaire et/ou isolement extrême rendant la surveillance post-opératoire et post-natale impossible
- Demande d’interruption médicale de grossesse
Laparotomie transversale selon Pfannenstiel et exposition de l’utérus. Le fœtus est positionné par manœuvres externes et sous contrôle échographique afin d’exposer la MMC. Un amniodrainage de 200 cc environ sera réalisé à l’aiguille 18G suivi d’une insufflation de CO2 à une pression < 20mmHg. Un trocart de 10 Fr (COOK, Group Inc, Indiana, USA) sera introduit dans la cavité amniotique selon une technique de Seldinger et sous contrôle échographique, permettant l’introduction d’un foetoscope 2mm 0° (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). Un deuxième trocart 6-10 Fr sera placé sous contrôle de la vue, permettant l’introduction d’instruments Storz pour la réalisation de la chirurgie. La MMC sera ouverte et libérée à son interface avec la peau au laser Diode libérant la placode sur toute la circonférence. La couverture sera réalisée par un premier plan musculaire en suturant les muscles para-vertébraux par un surjet auto-bloquant 4/0 (Covidien V-loc® ou Ethicon Stratfix®), puis les berges cutanées seront suturées par un surjet auto-bloquant 4/0. Si l’affrontement des muscles paravertébraux est impossible, la suture d’un patch dural de collagène (Integra DuraGen®) sera réalisée soit par endoscopie soit après hystérotomie si l’endoscopie s’avère impossible et que cette modalité a été acceptée par la patiente lors de l’information pré-opératoire. Si l’affrontement cutané est impossible, des contre-incisions de décharge seront réalisées à 1-2 mm de la lésion permettant la suture.
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