UNE CHIRURGIE IN UTERO PRÉCOCE AMÉLIORE-T-ELLE LE PRONOSTIC FONCTIONNEL DU MYÉLOMÉNINGOCÈLE ?
Le myéloméningocèle (MMC) est une anomalie congénitale caractérisée par la protrusion des méninges et de la moelle épinière à travers un arc vertébral postérieur ouvert responsable de déficits moteurs et sensitifs et d’une malformation de Chiari II. Malgré une prévention par acide folique, l’incidence du MMC reste autours de 1/1000 naissances vivantes dans le monde. 1. Les altérations de la moelle épinière et des nerfs périphériques sont présents à la naissance et sont souvent irréversibles malgré une réparation postnatale précoce 2. Grâce aux progrès du diagnostic anténatal, le MMC peut être diagnostiqué dès le premier trimestre 3.
L’étude randomisée MOMS a prouvé que la réparation in utero en milieu de grossesse résultait en une amélioration significative de la malformation de Chiari II, et améliorerait la fonction motrice des cas opérés in utero, comparativement à ceux ayant eu une chirurgie post natale 6. Cependant, la persistance de déficits neurologiques résiduels après réparation in utero du MMC chez plusieurs fœtus suggère que la chirurgie fœtale pourrait être menée trop tard pour prévenir les lésions médullaires 7.
Ceci soulève le problème de la physiopathologie des lésions neurologiques dans les MMC. Quand ces altérations commencent-elles durant la grossesse, et donc quel serait le pronostic d’une réparation chirurgicale in utero plus précoce ?
L’objectif principal de ce travail est de quantifier les lésions médullaires sur une large série autopsique chronologique de MMC, afin de déterminer le pronostic d’une chirurgie in utero plus précoce.
Nos résultats préliminaires suggèrent que cette chirurgie devrait être effectuée avant 16 semaines de gestation afin d’améliorer les résultats moteurs. De plus, la lésion de la moelle épinière ne se situerait pas seulement au niveau du défaut mais s’étendrait sur la moelle épinière « normale » en amont et ces lésions s’aggraveraient au cours de la gestation.
D’autre part, à travers cette étude, nous avons récemment mis en évidence une association entre une anomalie génétique (duplication SOX 3) et certains cas de MMC. La recherche de cette anomalie est essentielle pour le conseil génétique, notamment si une réparation in utero du MMC est envisagée8.
QUANTIFICATION DES LÉSIONS MÉDULLAIRES SUR UNE LARGE SÉRIE AUTOPSIQUE CHRONOLOGIQUE DE MMC ET DE MOELLES NORMALES
MMC 14 SA. CORNE ANTÉRIEURE L1.
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1 Walsh DS, Adzick NS, Sutton LN, Johnson MP. The Rationale for in utero Repair of Myelomeningocele. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 312–22.
2 Mitchell LE, Adzick NS, Melchionne J, Pasquariello PS, Sutton LN, Whitehead AS. Spina bifida. Lancet Lond Engl 2004; 364: 1885–95.
3 Bernard J-P, Cuckle HS, Bernard MA, Brochet C, Salomon LJ, Ville Y. Combined screening for open spina bifida at 11-13 weeks using fetal biparietal diameter and maternal serum markers. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 223.e1-5.
4 Engels AC, Joyeux L, Brantner C, et al. Sonographic detection of central nervous system defects in the first trimester of pregnancy. Prenat Diagn; 36: 266–73.
5 Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH. Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 103–6.
6 Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364: 993–1004.
7 Danzer E, Johnson MP. Fetal surgery for neural tube defects. Semin Fetal Neonatal Med 2014; 19: 2–8.
8 Hureaux M, Ben Miled S, Chatron N, et al. SOX3 duplication: a genetic cause to investigate in fetuses with neural tube defects. Prenat Diagn 2019; published online July 12. DOI:10.1002/pd.5523.
